| Geriatrisches
Symposium „Ernährung und Schluckstörungen
im Alter"
am
18.7.2004 im Alleesaal Bad Schwalbach
Diagnostisches Management bei Schluckstörung
am Otto-Fricke-Krankenhaus
Dr. Marcel Blonder, Oberarzt am
Otto-Fricke-Krankenhaus, Dysphagie-Team
Essen
und Trinken bedeuten für uns Genuss und Lebensfreude.
Die Prämisse dazu ist ein normaler Schluckakt.
Durch Krankheit, aber auch mit zunehmendem Alter
kann das Schlucken zu einem ernsthaften Problem,
mit schwerwiegenden Gesundheitsfolgen und Nachteilen
für das soziale Leben werden.
Nach
der Schluckvorbereitung in der Mundhöhle
(orale Phase) und Auslösung des Schluckreflexes,
durch Berühren der Gaumenbögen durch
den Bolus, erfolgt die Passage des Rachenraumes
(pharyngeale Phase) bis in die Speiseröhre.
Während der pharyngealen Phase verschließt
das Gaumensegel den Nasenraum und der Kehldeckel
den Kehlkopfeingang und damit die Luftröhre,
um eine Regurgitation in den Nasenraum bzw. eine
Penetration und Aspiration des Bolus zu vermeiden.
Die Passage der Speiseröhre, bis zum Eintritt
in den Magen, erfolgt in etwa 20 sec., bei älteren
Menschen dauert es deutlich länger.
Bei
Störungen einer oder mehrerer Schluckphasen
kommt es zu Schluckstörungen. Sie können
durch alterungsabhängige, physiologische
Veränderungen, aber auch durch strukturelle
und neurologische Ursachen entstehen.
Alterungsabhängige
physiologische Veränderungen des Schluckens
können bei älteren Personen in erster
Linie durch einen trockenen Mund, durch eine Verzögerung
des Schluckreflexes aber auch durch eine Verzögerung
der Relaxation des oberen Ösophagussphinkters
bedingt sein.
Zu
den strukturellen Ursachen von Schluckstörungen
zählen außer einem schlechten Zahnstatus
mit Beeinträchtigung der oralen Phase, Schleimhautentzündungen
in unterschiedlichen Höhen des Oro-Pharyngo-Ösophageal-Traktes.
Schluckstörungen treten gehäuft bei
Druckläsionen der Mundschleimhaut durch eine
schlecht sitzende Prothese und bei Mundsoor auf.
Schluckstörungen
werden ebenfalls durch Passagehindernisse ausgelöst,
wie z. B. durch Raumforderungen und nach Resektionen
anatomischer Strukturen im Bereich der Mundhöhle,
des Pharynx, des Larynx und des Ösophagus,
aber auch durch postoperative Schwellungen und
Magenhernien in den Thorax. Patienten mit osteosynthetischem
Material im HWS-Bereich weisen vorübergehend
in einer hohen Prozentzahl Schluckstörungen,
durch unmittelbare anatomische Nähe der HWS
zu den Speisewegen und zum Larynx auf. Der Abstand
zwischen der Epiglottis und der Schleimhaut vor
der HWS ist extrem gering.
Schluckstörungen
können auch neurologischer Ursache sein,
wobei viel mehr als Muskelparesen sensible Defizite
des Oro-pharyngo-laryngeal-Bereiches für
neurogene Dysphagien verantwortlich zu machen
sind. Der Schlaganfall ist mit Abstand die häufigste
Ursache von neurogenen Dysphagien. Patienten mit
mittelschwerer bis schwerer Demenz weisen in ca.
84% der Fälle Störungen der oro-pharyngealen
Phase und in 24% der Fälle Aspirationen auf.
Symptome,
wie eine belegte Stimme, ein intensives Räuspern
und Husten nach Schlucken, Erstickungsanfälle
und Angst vor Verschlucken, deuten zwar auf das
Vorliegen von Schluckstörungen hin, sind
aber nicht unbedingt spezifisch.
Schluckstörungen
führen sehr oft zu Mangelernährung und
Flüssigkeitsmangel, zum sozialen Rückzug,
mit entsprechender Einschränkung der Lebensqualität,
zur Aspiration mit konsekutiver Pneumonie. Die
Mortalitätsrate bei Schlaganfallpatienten
mit Aspiration liegt im 1. Jahr bei 20% und bleibt
auch in den Folgejahren extrem hoch. Beim M. Alzheimer
im Endstadium ist die Aspirationspneumonie die
häufigste Todesursache. Die Diagnose einer
Aspirationspneumonie erfolgt röntgenologisch.
Das Pneumonierisiko bei Aspirationen hängt
nicht nur von der Aspirationsfrequenz und vom
Aspirationsvolumen, sondern auch von der Zusammensetzung
und von dem ph-Wert des Aspirates ab. Aspiration
von Magensaft und von sauren Speisen und Fruchtsäften
hat katastrophale Folgen für den Patienten.
Klinische
Untersuchungen haben eine relativ niedrige Spezifität,
unter 70%. Bislang bietet der sogenannte Wasserschlucktest
nach Daniels die beste Evidenz, mit 92%iger Sensitivität,
für eine Dysphagie.
Ausschließlich
instrumentelle Untersuchungsmethoden erlauben
uns differenziert und individuell zu therapieren,
um schwerwiegende Komplikationen wie Aspirationspneumonien
zu vermeiden und nicht jedem Dysphagiker eine
perorale Ernährung zu verbieten. Die apparative
Diagnostik ist erforderlich, um präzise Angaben
über die geeignete Boluskonsistenz und -größe,
die der Patient aufnehmen kann, über die
maximale Zeit für eine sichere Mahlzeit aber
auch über eine effiziente Kopfhaltung, über
effiziente Reinigungsmanöver und Schlucktechniken
zu machen. Die beiden wichtigsten apparativen
Methoden zur Diagnostik bzw. zum Therapiemonitoring
sind die Endoskopie und die Videofluoroskopie.
Die
Endoskopie wird in der Regel primär eingesetzt.
Sie erstreckt sich über eine komplette Mahlzeit
und ist somit keine Momentaufnahme. In geübten
Händen treten keine Komplikationen auf. Eine
fahrbare endoskopische Einheit ermöglicht
auch bedside Untersuchungen. Die Endoskopie ist
bei allen neurogenen Dysphagien obligat (Leitlinien
für neurogene Dysphagien 2003 der GGNKN).
Kernstück
jedes endoskopischen Equipments bleibt das Bronchoskop,
wir verwenden ein Endoskop mit einem distalen
Außendurchmesser von nur 3,5 mm. Der transnasale
Zugang ist unabhängig von der Höhe der
Nasenhöhle fast widerstandslos. Epipharyngeal,
mesopharyngeal, hypopharyngeal und schließlich
supraglottisch werden die anatomischen Strukturen
und die Schluckfunktion in den entsprechenden
Regionen beurteilt. Sensibilitätsprüfungen
und therapeutische Interventionen werden geprüft.
Zu den Landmarken der Endoskopie zählen die
Regurgitation in den Nasonpharynx, Retentionen
im Hypopharynx aber auch mögliche Penetrationen
und Aspirationen.
Die Schweregradeinteilung der Dysphagie erfolgt
auf einer Skala nach Rosenbeck von Grad 1, wobei
geschlucktes Material nicht in die Atemwege vordringt,
bis Grad 8, das aspirierte Material dringt bis
unterhalb der Glottis vor. Bei Grad 8 erfolgt
keine Bemühung zum Ausstoßen. Wir unterscheiden
allerdings über den Grad 8 hinaus, bezüglich
therapeutischer Konsequenzen, zwischen hohen und
tiefen Aspirationen.
Die
zweite wichtigste diagnostische Untersuchungsmethode,
die uns zur Verfügung steht, ist die Videofluoroskopie.
Es handelt sich hierbei um eine radiologische
Untersuchung der oropharyngealen Funktionen, von
der oralen Nahrungsaufnahme, über die oropharyngeale
Passage bis zum ösophagealen Übertritt
mit besonderem Augenmerk für die Funktion
des oberen Ösophagussphinkters. Die Videofluoroskopie
ist eine komplementäre Untersuchungsmethode
zur Endoskopie. Sie erfasst den gesamt Schluckablauf,
den Zeitpunkt und das Ausmaß von Aspirationen,
einschließlich intradeglutitiver Aspirationen
sowie Dysfunktionen des oberen Ösophagussphinkters.
Die Effektivität therapeutischer Interventionstechniken
ist auf einen Blick erkennbar.
Die Videofluoroskopie ist allerdings nur bei transport-
und kooperationsfähigen Patienten durchführbar,
sie bedeutet Strahlenbelastung und deshalb sind
nur kurze Untersuchungszeiten möglich. Die
Videofluorskopien sind in jeder radiologischen
Abteilung durchführbar.
Zur röntgendiagnostischen Untersuchung der
Schluckmechanismen verwenden wir Isovist 240,
(Iotrolan) und Microtrast-Paste (Bariumsulfat).
Bariumsulfat wird erst nach Aspirationsausschluss
eingesetzt, weil aspiriertes Barium unter Umständen
zu Entzündungen und Fremdkörpergranulomen
führen kann. Es werden unterschiedliche Konsistenzen
und unterschiedliche Testvolumina, von 5 bis 15
ml, in unterschiedlichen Applikationsformen, bei
unterschiedlichen Kopfhaltungen bzw. Schlucktechniken
eingesetzt. Die Beurteilung der Schlucksequenzen
erfolgt zunächst im seitlichen Strahlengang
und anschließend postero-anterior, um Seitenlokalisationen
der Schluckereignisse bestimmen zu können.
Der
Einsatz apparativer Untersuchungsmethoden sollte
bereits in den frühen Phasen von Schluckstörungen
erfolgen, um durch eine zuverlässige Analyse
der Schluckfunktionen schwerwiegende Komplikationen
von Dysphagien zu vermeiden und eine individuelle
Therapie zu ermöglichen.
Literatur:
Bartholome, G.; Buchholz, D. W.; Feussner, H.;
Hannig, Ch. et al. (1999). Schluckstörungen.
Diagnostik und Rehabilitation. München /
Jena: Urban and Fisher
Karnell, M. P. (1994). Videoendoskopy from Velopharynx
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California: Singular publishing
Mann, G.; Hankey, G. J.; Cameron, D (1999). Swallowing
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Murray, J. (1999). Manual of Dysphagia Assessment
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Stanschus, S. (2000) Videofluoroskopie und diätetische
Maßnahmen bei Dysphagie. Forum Logopädie |
