Geriatrisches Symposium „Spezielle Aspekte der Schlaganfallbehandlung"
des Otto-Kricke-Krankenhauses am 28.9.2001 im Katharinenstift in Wiesbaden Biebrich

Schlaganfall und Schlucken
Diagnostik und Therapie dysphagischer Strörungen
Dr. Marcel Blonder, Oberarzt am Otto-Fricke-Krankenhaus, Dysphagie-Team

Dysphagie, ein wachsendes Problem in der Geriatrie
Schluckstörungen sind noch ein vernachlässigtes Problem in der Medizin.
Die European Study Group for Diagnosis and Therapy of Dysphagia and Globus führte im Sommer 1999 die erste Umfrage zum Thema Dysphagie durch. Es wurden 360 ältere Personen, im Alter zwischen. 55 und 80 Jahren, interviewt, die sich in Pflegeheimen oder Kliniken in einigen EU-Ländern aufhielten und bei denen Schluckstörungen diagnostiziert wurden. Es bot sich ein trauriges Bild. Hier nur zwei Beispiele. Nur 39% der Studienpatienten in Deutschland bzw. 27% in der EU wurden vorher durch den Arzt oder die Krankenschwester zu den Schluckproblemen befragt. Eine Behandlung erfuhren in Deutschland weit weniger Patienten als in den Nachbarnländern.

Ätiologie der Schluckstörungen
Neurogene Schluckstörungen sind von erheblicher epidemiologischer Bedeutung.
Der Schlaganfall ist mit ca. 25% die häufigste Ursache von neurogenen Schluckstörungen. In der Akutphase treten neurogene Schluckstörungen bei über 60 % der Schlaganfallpatienten auf. Weitere neurogene Schluckstörungen finden wir bei 40-50 % der Parkinsonpatienten, bei 25 % der Schädel-Hirnverletzten, aber auch bei Patienten mit Demenz, Hirntumoren und Hirnhautentzündungen.

Strukturelle Veränderungen wie Tumore und Verletzungen der Mundhöhle und des Rachenraumes, entzündliche Prozesse (z.B. Schleimhautmykosen unter der Zahnprothese) rufen Schluckstörungen hervor.

Auch Medikamente können Schluckstörungen verursachen. Menschen in medizinischen Einrichtungen werden leider gelegentlich noch medikamentös ruhig gestellt.

Die sensible Innervation des Larynx und des subglottischen Bereiches
Wir alle schlucken ca. 1500 mal täglich, ganz automatisch und selbstverständlich. Wir brauchen nicht darüber nachzudenken. Das Schlucken ist angeboren, so normal wie das Atmen und muß nicht erlernt werden.

An einem einzigen Schluckvorgang sind ca. 50 gepaarte Schluckmuskeln beteiligt. Vielmehr als Schluckmuskelparesen sind aber sensible Defizite des
oro-pharyngo-laryngealen Bereiches sowie eine verzögerte Schlucktriggerung, eine verminderte Hyoid-Larynx-Elevation und Dysfunktionen des oberen Ösophagussphinkters für neurogene Schluckstörungen verantwortlich zu machen.

Die sensible Inervation der supraglottischen und subglottischen Bereiche, durch N. laryngeus sup. bzw. N. laryngeus inf., beide Äste des Vagus, sind von entscheidender Bedeutung für den Schutz dieser Strukturen während des Schluckens, falls es zu Penetration oder Aspiration kommt.

Komplikationen von Schluckstörungen
40-60% der Patienten in deutschen Krankenhäusern sind mangel- oder fehlernährt, viele aufgrund einer Schluckstörung. 90 % der schluckgestörten Menschen weisen einen Flüssigkeitsmangel auf. Malnutrition und Exikkose führen zu Gewichtsverlust, Verschlechterung des Allgemeinzustandes,
Wundheilungsstörungen, erhöhter Infektanfälligkeit, Störungen der geistigen und psychischen Funktionen. Bestehende Krankheiten werden negativ beeinflusst.

Die Aspiration von Flüssigkeiten und von Speiseresten führt zur Lungenentzündung.
Die Mortalitätsrate bei Schlaganfallpatienten mit Aspiration liegt im ersten Jahr bei 20%, und bleibt auch in den Folgejahren extrem hoch.

Schluckstörungen führen zum sozialen Rückzug, das Essen in der Öffentlichkeit wird wegen Peinlichkeit vermieden.

Retrospektiven Analyse der Fiberendoskopie-Protokolle
Es sollte vor allem die Prävalenz von Aspirationen bei geriatrischen Patienten mit neurogener Dysphagie untersucht werden.


Methodik
Im Zeitraum 01.01.-31.12.2000 haben wir 105 Patienten mit klinisch manifester Dysphagie bei neurologischen Erkrankungen zu Beginn der stationären Behandlung transnasal endoskopiert.

Grundlage für die Indikationsstellung der instrumentellen Untersuchung waren die Ergebnisse der klinischen Untersuchung. Klinisch wurden die Muskelfunktionen, die Sensibilität und die Atemwegsprotektion begutachtet.

Die Fiberendoskopie umfasste die Ruhebeobachtung und die Funktionsprüfung - ohne und mit unterschiedlichen Konsistenzen - vom Velopharynx bis zum Larynx. Die strukturierte Befunderhebung erfolgte mit Unterstützung der Videoaufzeichnungen während der Fiberendoskopie.

Die Ergebnisse der klinischen Untersuchung und der Fiberendoskopie wurden miteinander verglichen.

Die Fiberendoskopie wurde auch bei Patienten mit eingeschränkter Kooperationsfähigkeit durchgeführt.

Die endoskopische Untersuchung erstreckte sich über ca. 25 Min. und war somit keine Momentaufnahme.

Es traten keine Komplikationen, wie Schleimhautläsionen oder Infektionen auf.

Die fahrbare endoskopische Einheit ermöglichte auch bedside Untersuchungen.
Endoskop

Das von uns verwendete Fiberbronchoskop hat einen großen Blickwinkel, der die Orientierung in engen Stellen wie Nasenraum und Larynx erleichtert.

Die Arbeitslänge von 55 cm ermöglicht auch die Untersuchung von unruhigen Patienten. Durch den großen Abstand zum Untersucher wird der Patient während des Schluckens nicht beeinträchtigt.

Der geringe distale Außendurchmesser des Schlauches von nur 3,5mm führt bis auf ein leichtes Kitzeln in der vorderen Nasenhöhle zu keinen weiteren Beschwerden.

Dank Absaugmöglichkeit durch einen integrierten Instrumentierkanal war die Sicht immer frei.

Endolunch
Zur Funktionsprüfung wurden halbflüssige, flüssige und feste Konsistenzen eingesetzt. Die mit Methylenblau eingefärbten Boli zeichneten sich durch einen sehr guten Farbkontrast zur Mukosa aus.

Untersuchungsvorbereitung
Die Gerinnung wurde ausschließlich bei Patienten unter Antikoagulation bestimmt.

Nüchternheit war nicht obligat

Es wurde keine Sedierung durchgeführt, um iatrogen den Schluckakt nicht zu beeinflussen.

Ein peripherer venöser Zugang und eine Pulsoxymetrie erhielten ausschließlich Patienten mit kardialer Insuffizienz.

Die meisten Patienten wurden im Sitzen untersucht, nur bei sehr wenigen war eine bed-side Untersuchung erforderlich.

Eine vorherige Reinigung der Nase und abschwellende Nasentropfen waren nicht erforderlich.

Die Nasenschleimhaut wurde nicht lokal betäubt, um eventuell ein Weiterfließen des Lokalanästhetikums in den Rachen zu vermeiden.

Um das Einführen des Endoskopes und das Weitergleiten zu erleichtern wurde der Schlauch mit einem neutralen Gel (Endopurin von Olympus) reichlich
eingestrichen.

Die im Bild gezeigte Geräteanordnung erlaubt die bewußte Mitarbeit des Patienten, z.B. bei der Selbstreinigung von Sekretansammlungen in den Pharynx-
Larynxstrukturen.

Transnasaler Zugang
Bei allen Patienten war der transnasale Zugang (12) unabhängig von der Höhe fast widerstandslos.

Der obere Zugang erlaubte allerdings eine bessere Ansicht des nasopharyngealen Überganges. Bei Apoplexiepatienten mit Neglect profitierten wir von der Nichtwahrnehmung beim Einführen des Endoskopes auf der Hemiseite.

Positionierung I
Epipharyngeal wurde in erster Linie der Abschluß der Nasopharynx nach Auslösung des Schluckreflexes beurteilt. Diese Positionierung war geeignet zur Reinigung der verschmutzten Linse durch ein Abwischen der Endoskopspitze entlang der lateralen Pharyngealwand.

Aus mesopharyngealer Sicht wurden, prädeglutitiv und postdeglutitiv, der Pharynx und der Zungengrund bezüglich Aspekt, Sensibilität, Tonus und Beweglichkeit untersucht, mit besonderem Augenmerk auf den velolingualen Abschluß und auf hypopharyngeale Sekretansammlungen. Außerdem wurde hier die Effizienz der Selbstreinigungsmechanismen geprüft.

Positionierung II
Hypopharyngeal, in Höhe des Larynxadditus, wurden postdeglutitiv Struktur- und Stellungsveränderungen des Larynx, die Vorbereitung der Larynxstrukturen während der oralen Phase, dann Speichelpendelbewegungen, hohe oder tiefe Penetrationen und Aspirationen der geprüften Konsistenzen beurteilt. In dieser Höhe wurde auch auf eine eventuelle Retention auf der hinteren Kommissur, als indirektes Zeichen einer gestörten Öffnung des oberen Ösophagussphinkters geachtet.

Die supraglottische Positionierung, strikt postdeglutitiv durchführbar, war manchmal unerläßlich zur Fahndung eines Überlaufs über die hintere Kommissur und zum sicheren Ausschluß vom Aspirationsmaterial an der nicht selten schlecht einsehbaren Trachealhinterwand und den tieferen Abschnitten der Trachea. Es gab bei einigen Aspirationspatienten postdeglutitiv das Phänomen einer kompletten Reinigung des Larynxvestibulums ausschließlich in die Trachea hinein.

Videosequenzen von relevanten Störungen
Schleimpenetration: ISDN - Dual-ISDN
Pentration von halbfester Konsistenz: ISDN - Dual-ISDN
Aspiration von Flüssigkeit: ISDN - Dual-ISDN
Aspiration von Kaffee und Brot: ISDN - Dual-ISDN
Aspiration von Brei: ISDN - Dual-ISDN
Verschlucken einer Zahnprothese: ISDN - Dual-ISDN
Verschlucken eines Joghurtbecherdeckels: ISDN - Dual-ISDN

Ergebnisse
Die von uns analysierten Daten wurden dem Fiberendoskopie-Untersuchungsbogen entnommen.
Er erfaßte allgemeine Daten des Patienten, schluckrelevante anamnestische Angaben, minutiöse Angaben über Funktionsprüfungen, zunächst ohne und dann mit unterschiedlichen Konsistenzen und die empfohlenen Maßnahmen im Anschluß an die instrumentelle Untersuchung.

Wir haben in diesem Stadium der Untersuchung darauf verzichtet, statistische Korrelationen zu errechnen, weil das Gesamtkollektiv zu klein war. Wir haben uns erst einmal einen Überblick über die Datenlage verschaffen wollen.

95,2% Patienten (n=100) wurden aus einer Akutklinik übernommen, die übrigen Patienten wurden vom Hausarzt überwiesen.

Das mittlere Alter der Untersuchten betrug 77,7 Jahre. Es fand sich kein signifikanter Altersunterschied zwischen Patienten mit und ohne Aspiration.

Die Dysphagie war zum Zeitpunkt der Aufnahme nur bei 42,9% der Untersuchten bekannt.

Das mittlere Zeitintervall in Tagen zwischen Akutereignis und instrumenteller Untersuchung (ausgenommen Parkinsonpatienten) lag bei 44 Tagen.

Die funktionelle Endoskopie ergab bei 97,1% der Patienten einen auffälligen Befund (sprich Retention, Penetration +/-Retention, Aspiration +/-Penetration od. Retention).

Bei 35,8% der Untersuchten mit klinischem Verdacht auf eine Aspiration konnte endoskopisch keine Aspiration festgestellt werden.

Bezüglich Aspirationskonsistenzen fand sich in 77,8% der Fälle keine Übereinstimmung Klinik vs. Fiberendoskopie.

Kommentar
Das mittlere Zeitintervall zwischen Akutereignis und Fiberendoskopie war bei Aspirationspatienten höher als bei Patienten mit einem geringeren Grad von Schluckstörungen, was auf einen komplizierteren Verlauf in der Akutklinik hindeutet.

Patienten mit Hirninfarkt waren in der Mehrheit, gefolgt im großem Abstand von Multiinfarktpatienten, dann Patienten mit Hirnblutung,
Patienten mit Parkinson.

Die Läsionsseite spielte bei Aspiration keine Rolle. Hierzu haben wir als Erklärung die Erkenntnis, dass Rechts- und Linksdominanz der kortikalen Representationen der am Schluckakt beteiligten Muskeln ungefähr gleich häufig sind.

Ein unauffälliger Fiberendoskopie-Befund fanden wir bei nur bei 3%, 21% der untersuchten Patienten wiesen eine Retention, 25% eine Penetration bei einer bestimmten Konsistenz +/-Retention bei anderen Konsistenzen und 51% eine Aspiration bei einer bestimmten Konsistenz +/-Penetration bzw. Retention bei anderen Konsistenzen auf.

Mehr als die Hälfte der fiberendoskopierten Patienten zeigte eine Aspiration, wobei der Anteil der stillen Form dominierte.

Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit endoskopisch gesicherter Aspiration war die Dysphagie zum Zeitpunkt der Verlegung in unsere Klinik
nicht bekannt.

Vor der Verlegung in unsere Klinik erhielten 74% der Patienten mit instrumentell gesicherter Aspiration eine perorale Ernährung, 20% peroral und über PEG, und nur 6% wurden ausschließlich über PEG ernährt.

Patienten mit endokopisch gesicherter Aspiration wiesen anamnestisch die höchste Rate an Pneumonien auf, so daß man hier von Aspirationspneumonien ausgehen muss.

Unsere Therapieempfehlungen bei Aspirationspatienten wurden folgenden Gruppen zugeordnet, wobei Mehrfachnennungen möglich sind: Ernährung
non peroral n=44, , Schluckdiät n=49, Kostaufbau n=4, nasogastrale Ernährungssonde n=16, PEG n=21, funktionelle Dysphagietherapie n=88.
Die Schluckdiät und der Kostaufbau erfolgen bei uns unter engmaschiger Kontrolle des CRP, um bei klinisch nicht rechtzeitig erkannter Aspiration einer Infektentwicklung vorzubeugen und die perorale Ernährung zu drosseln.

Schlussfolgerungen
Es konnte eine hohe Prävalenz von Aspirationen bei Patienten mit neurogenen Dysphagien nachgewiesen werden. Der Anteil der stillen Aspirationen war extrem hoch.

Die klinische Untersuchung war nur eingeschränkt zur Identifizierung der Aspirationskonsistenzen geeignet.

Die Dysphagie war zum Zeitpunkt der Übernahme bei den meisten Patienten nicht bekannt.

Die instrumentell gesicherte Aspiration führte nicht automatisch zu einer non peroralen Ernährung, sondern zu einer differenzierten und individuell angepaßten Therapie.

Der Einsatz apparativer Untersuchungsmethoden sollte bereits früh in der Akutklinik und nicht erst in späten Phasen der Versorgungskette erfolgen, um
schwerwiegende Komplikationen zu vermeiden und entsprechende Maßnahmen einzuleiten!

Literatur
Bartolome, G.; Buchholz, D.W.; Feussner, H.; Hannig, Ch. et al. (1999). Schluckstörungen. Diagnostik und Rehabilitation. München / Jena: Urban & Fischer
Karnell, M.P. (1994). Videoendoskopy from Velopharynx to Larynx. Clinical Competence Series San Diego, California: Singular Publishing
Mann, G.; Hankey, G.J.; Cameron, D. (1999). Swallowing Funktion After Stroke. Prognosis and Prognostic Factors at 6 Month. Stroke 30
Murray, J. (1999). Manual of Dysphagia Assessement in Adults. San Diego: Singular Publishing
Stanschus, S. (2000). Videofluoroskopie und diätetische Maßnahmen bei Dysphagie. Forum Logopädie: Heft 3 (14)